Josep Gómez: "Una millor organització de l’atenció primària podria ajudar urgències"

Després de 16 anys al capdavant del servei d’urgències, Josep Gómez sap de què parla, i ho fa de manera clara. Recomana la pel·lícula ‘Un doctor en la campiña’, perquè reivindica quin és el paper que ha de tenir el metge de capçalera. Per ell és l’atenció primària el que ha d’estructurar-se per aconseguir que urgències només rebi realment els pacients que són urgents. Per això cal també un canvi de cultura, diu. 

Des que va començar el 2000 com a cap d’urgències, ¿què ha canviat del servei?

Moltes, moltes coses. D’entrada, l’activitat. Quan jo vaig arribar hi havia al voltant de 24.000 pacients a l’any i ara estem parlant de 39.000. O sigui que realment el món de l’assistència ha canviat molt i ha augmentat al voltant d’un 70%. Per altra banda, la forma de treballar i de tots els circuits també ha canviat molt. Nosaltres vam posar en marxa el sistema del triatge. Vam establir unes àrees determinades d’assistència de pacients, és a dir certs tipus de pacients amb menys complexitat es visiten en el que es diu visita ràpida, en un entorn ambulatori, d’un metge. No van als boxs. Separem l’estructura del servei. Tenim una sala de triatge i visita ràpida, i també ha canviat molt la diferenciació del personal. Abans hi havia dos coordinadors i, quant a la resta, tothom era igual. Actualment hem anat especialitzant el personal; n’hi ha per al SUM terrestre i d’altres per al SUM aeri, que també és nou. 
A més, com que el servei d’urgències està vinculat al SUM, aquest és el que més ha canviat. A partir del 2007 es va posar en marxa el reglament del transport sanitari i el centre de coordinació del SUM va agafar tota la coordinació del transport sanitari d’Andorra, i s’ha augmentat el nombre d’ambulàncies i de recursos, i col·laborem amb els bombers, amb la Creu Roja... Hi ha una estructura molt més professionalitzada, perquè els tècnics del transport sanitari també s’especialitzen, ja hi ha una formació específica a Espanya. En general, tot el personal està més professionalitzat que fa setze anys.  

¿I el pacient fa un bon ús del servei?
El pacient fa el que creu que ha de fer. Nosaltres som un servei obert 24 hores de 24 els 365 dies de l’any. El pacient utilitza el servei quan creu que l’ha d’utilitzar o quan no té un altre remei perquè no té un altre servei assistencial a la seva disposició. Si l’atenció primària pot absorbir pacients no programats, és a dir que demanen consulta durant el dia fora de la programació, al servei d’urgències es nota bastant, disminueix considerablement l’arribada de casos menys urgents, menys complexos. És clar, si no tenen a l’abast  l’atenció primària vénen a urgències. Això es nota molt en el cas dels nens; els pares s’angoixen molt i volen un pediatre. 

¿Potser fem més ús del servei d’urgències del que hauríem de fer?
Moltes vegades és una qüestió cultural. La gent s’ha acostumat a venir a urgències, i això malgrat que sol ser un entorn hostil per a pacients banals, que tenen poca cosa. El servei d’urgències està dissenyat per a situacions greus. Per tant, tota patologia que no és greu és diferent. Si tens un pacient amb un ictus, un amb un infart i un amb un politraumatisme greu, i després et ve un pacient amb mal de gola, a aquest últim no li pots dedicar la mateixa intensitat assistencial perquè potser al pacient amb un infart li estàs salvant la vida en aquell moment. Aleshores s’ha de fer un canvi de mentalitat, perquè aquell pacient menys greu el metge d’urgències el tracta com el de capçalera, quan està atenent alhora casos molt més greus; per tant no és el mateix. Per això vam separar els espais on es tracta la patologia més banal i la que és la més greu. 

¿I aquesta patologia més banal, ara es pot derivar al servei de permanències mèdiques?
Aquest és un projecte que s’ha posat en marxa fa relativament poc. La permanència mèdica és la continuïtat assistencial fora de l’horari de l’assistència primària, existia des de fa molts anys i està basada en el sistema francès. Vam detectar que cada cop l’activitat era menys baixa. La comissió del Govern, el Col·legi de Metges i el SAAS van voler potenciar aquest servei. Dissabtes, diumenges i nits, el metge el van passar del CAP del Fener a la Clínica de Meritxell. I vam aprofitar aquest canvi de localització  per plantejar el projecte a la derivació inversa. Perquè normalment la derivació va d’atenció primària a urgències, i nosaltres vam plantejar fer-ho al revés. Això ja ho havíem treballat en el sistema de triatge. 

¿Com es fa la derivació?
La infermera de triatge, sempre sota un protocol, a certs tipus de pacients els pot proposar passar la visita al metge en permanència. El programa de triatge ja selecciona qui pot ser derivat. El pacient ho ha d’acceptar, i si no ho accepta se’l visita a urgències. En cas que ho accepti, se l’invita al metge que està en permanència. I els dos sistemes estan coordinats. 

Amb aquest nou sistema ha crescut l’activitat del servei.
Des de l’1 de gener fins al 20 de setembre d’aquest any el servei de permanències mèdiques ha visitat 1.203 pacients, dels quals 781 hi han anat directament, xifra que suposa gairebé un 65%. De l’altre 35%, un 21,5% ha estat derivat des d’urgències i un 13,5% ha estat derivat del centre regulador, la gent que truca al 116. Són tres vies d’entrada. Comparat amb els anys anteriors, s’ha incrementat aproximadament un 70% l’activitat d’aquest servei, però és un projecte que ha d’anar a més. 
Nosaltres estem veient que aproximadament un 65% dels pacients que visitem a urgències són pacients de baixa urgència i complexitat. Un 65% dels 39.000 pacients que visitem a l’any. D’aquests 39.000, un 15%, uns 6.000 pacients, podrien ser derivats a la permanència mèdica. És clar, quan parlem de poca urgència i complexitat també parlem d’aquells traumatismes lleus però que no pots derivar. 

També hi ha moltes urgències pediàtriques. 
Amb els nens també tenim el problema que els pares volen veure el pediatre. La major part de la patologia infantil no programada és banal. Solen ser mocs, febre i poca cosa més, que pot resoldre un metge de capçalera, no cal un pediatre. L’especialista s’hauria de reservar per a quadres més greus, com la pneumònia o la bronquiolitis. Per tant, una gran part de la patologia infantil la pot assistir el metge d’atenció primària, però la població té aquesta cultura que és necessari un pediatre, i per això vénen aquí. L’entorn d’urgències tampoc és bo per a un infant. 

¿Aleshores, 6.000 pacients seria la fita a assolir per aquest servei de permanències mèdiques que es vol potenciar?
Si tinguéssim el metge de permanència cada dia, sí. Ara només el tenim els caps de setmana i festius. Aquesta és la visió d’urgències; l’altra és que el metge de permanències ho pot assumir només treballant 12 hores dissabte, i 12 diumenge i festius. És clar, si això ho poguéssim fer amb tota la xarxa d’atenció primària del país, salvant les distàncies, si ho p­oguéssim enviar a la consulta del doctor tant amb una estructura no només amb el metge de permanència sinó amb tota la xarxa de metges d’atenció primària que estiguessin disposats a atendre urgències, potser no arribaríem a 6.000 però sí a més de 3.000. 

¿Aleshores, cal redefinir el servei d’atenció primària?
El que s’ha de fer és dimensionar bé l’atenció primària, perquè tingui els metges que realment necessita i, en segon lloc, que els metges tinguin lloc per a visites no programades. Que la seva cronologia de visita pugui permetre que puguin agafar pacients fora d’agenda. Si es programa un pacient cada quart d’hora i en tinc trenta en un dia, és complicat. Si es fes d’una altra manera, deixant forats, sí que tindria lloc una atenció a una visita no programada. Perquè al cap i a la fi ofereix un servei públic, com nosaltres. Sí que es pot organitzar. No tots els metges tenen la mateixa activitat. N’hi ha que treballen més i d’altres que treballen menys. Potser no tots els metges poden entrar en aquesta organització, però potser sí dos o tres per parròquia, per exemple. 

¿Quina és la mitjana de pacients del servei d’urgències al dia?
Solen ser uns 100 al dia, com a mitjana de tot l’any. A l’estiu és més baixa, 70, i a l’hivern més alta, es pot arribar a 140.

Quant als canvis del servei, em parlava de protocols. ¿Cal nous protocols?
Nosaltres tenim protocols d’activació d’emergències, que són sistemes que s’utilitzen internacionalment i que són per a malalties que són dependents del temps, és a dir en què el temps és vital, per exemple en el cas de l’infart, l’ictus o el politrauma. Diferents serveis estem coordinats per, si apareix una patologia així, actuar al més ràpidament possible, i si el pacient no es pot atendre aquí el traslladem a fora. 

¿Però en farien falta alguns més? Ho dic per malalties que reapareixen ara.
Si això passa el que fem és seguir les recomanacions internacionals. Ho hem fet en el cas de l’Ebola o en el de la grip aviària. 

¿La reforma sanitària, en què pot canviar el servei d’urgències?
Com que és un servei que està obert sempre i que té una missió primària molt clara, que és atendre les situacions d’emergència i risc vital i les urgències complexes, l’afectarà poc. Quant a les altres patologies menys urgents i menys complexes, sí que una organització més eficaç d’atenció primària ens pot beneficiar. Si això ho assumissin, la nostra parcel·la de tapar forats del sistema disminuiria. En principi, un dels grans pilars de la reforma és potenciar l’atenció primària. Si es fa així i es crea una xarxa de metges de capçalera amb metges referents i que puguin absorbir pacients no programats, serà bo. Unes angines, una pneumònia poc greu, una diarrea o una otitis pot valorar-les un metge de capçalera, i pot veure si el pacient s’ha de derivar a urgències o si s’ha de contactar amb nosaltres. Dels 39.000 pacients que veiem, només n’ingressem un 9%. El 91% se’n van a casa, i una gran part es podria resoldre en l’atenció primària. 

“De tot el Pirineu, el nostre servei d’urgències és el que té més capacitat de resolució”

¿Quina és la mitjana de temps d’espera en el servei d’urgències?
Depèn de la urgència del cas. Si el pacient té una urgència que és vital, el temps és zero, perquè ja el comencem a atendre fora de l’hospital. Si el pacient té una urgència mínima, com un mal de gola sense febre, depèn del dia, de l’hora, de si el servei està buit o ple. 

Però segur que tenen un estudi estadístic. 
Pels estàndards que tenim, per a emergències en risc vital el temps és zero. Els més greus poden trigar 10 o 15 minuts. Els menys greus, entre 30 i 45 minuts. I els que menys gravetat presenten, uns 45 minuts o una hora.

¿I comparant-ho amb altres estadístiques de serveis d’urgències d’altres hospitals?
Està millor que els estàndards. 

¿Quan es pot dir que el servei d’urgències està saturat?
Quan té més pacients que els que pot assumir. El servei té 14 espais per visitar-se. A més, això ho tenim controlat informàticament. A més d’aquests espais n’hi ha un més. I tots estan conceptualitzats arquitectònicament perquè el pacient es quedi a dins del box fins que estigui donat d’alta. Perquè hi ha molts serveis d’urgències que tenen una sala d’espera de proves on els pacients esperen asseguts amb sèrum, per exemple. Nosaltres això no ho tenim. És un servei més de tipus americà i el pacient es queda al box. Llavors, quan s’ocupen tots els boxs, el servei més que col·lapsar-se, perquè això seria que no podríem ingressar pacients, se satura. Afortunadament, tenim el servei de visita ràpida, que ens ha descarregat molt la saturació dels boxs. Però si en un dia veus 150 pacients, hi ha hores que el servei queda saturat. Afortunadament l’hospital absorbeix els ingressos, que és el problema dels hospitals grans que no poden ingressar els pacients. És més, hi ha el problema de la falta d’una sala per passar pacients que només esperen una prova, per no tenir-los al passadís. 
 

¿I aquesta sala, està projectada?
No hi ha espai. S’hauria d’ampliar, que sí que es pot fer. 

¿I seria necessària?
No ho sé. L’any 2005, que era quan teníem més pics al servei, t’hauria dit que sí. Ara mateix probablement no és necessària. Depèn de com anem. Si tornem a reactivar l’economia, creix la població i tenim més activitat, probablement sí. 

¿Amb quin servei d’urgències ens podem comparar?
És difícil. Nosaltres som el servei d’urgències d’un hospital de segon nivell, com d’un hospital comarcal, però tenim més tecnologia que un de comarcal. Perquè, per 65.000 habitants, el nostre està molt ben equipat, tenim moltes unitats per poder ingressar i tractar pacients. Per grau de complexitat, estem per sota d’un hospital com el nostre. Som molt més grans que el de la Seu i el de Puigcerdà. De tot el Pirineu, el nostre servei d’urgències és el més important, és el que té més capacitat de resolució. A més tenim el servei d’emergències vinculat i la nostra capacitat operativa és més gran. Tenim més ambulàncies que tot el Pirineu. En aquesta zona hauríem de ser un referent. Després hi ha tota la qüestió de les relacions internacionals. A més, podem derivar pacients amb helicòpter amb vol nocturn, que no ho fa ningú. I per això la població d’Andorra és molt privilegiada. Perquè si t’agafa un infart a les quatre de la matinada en una hora ets a Barcelona, i si et passa a la Seu d’Urgell no arribes en menys de tres hores. L’únic helicòpter que vola a la nit és el nostre.  Estem molt més dotats. 

¿De quins recursos humans disposa aquest  servei que diu que és el més gran del Pirineu?
Aquí treballen 33 metges, 35 infermeres, 
4 auxiliars i 17 tècnics en transport sanitari. 

¿Són suficients?
Sí, ara contractaran dos tècnics més. I ens falta dos metges més, que estan previstos.